Author: КонсультантПлюс
Last saved by: А.Кяльгин

СВЕДЕНИЯ К ЗАЯВКЕ
№ тп/ __ - __ - ___ от _____________ г.
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на временное присоединение
энергопринимающих устройств

1.  

(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр ^1  

^1 Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

Паспортные данные ^2: серия | | номер |

^2 Для физических лиц.

выдан (кем, когда)  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  
                     (индекс)
	.
(адрес)

3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

4. В связи с  
 (временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое – указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

	,
(наименование объекта)

расположенного (который будет располагаться)  

	.
(место нахождения объекта)

5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет ^3

^3 В случае технологического присоединения передвижных объектов максимальная мощность не должна превышать 150 кВт включительно.

| кВт при напряжении ^4 | | кВ.

^4 Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.

6. Характер нагрузки  

7. Срок электроснабжения по временной схеме ^5  	.

^5 При наличии договора технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения указывается срок временного технологического присоединения, определяемый в соответствии с договором технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения.
Если в соответствии с договором технологического присоединения мероприятия по технологическому присоединению реализуются поэтапно, указывается срок того из этапов, на котором будет обеспечена возможность электроснабжения энергопринимающих устройств с применением постоянной схемы электроснабжения на объем максимальной мощности, указанный в заявке, направляемой заявителем в целях временного технологического присоединения.
Если энергопринимающие устройства являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно, указывается срок до 12 месяцев.

8. Реквизиты договора на технологическое присоединение ^6  	.

^6 Информация о реквизитах договора не предоставляется заявителями, энергопринимающие устройства которых являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно.

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)

	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)

1.  

2.  

3.  

4.  

Руководитель организации (заявитель)

(фамилия, имя, отчество)

(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной 
почты заявителя)

(должность) | | (подпись)
                                                                                 М.П.
“ | | ” | | 20 | | г.